Éthique médicale au temps du COVID-19

Quelques textes formulant des recommandations pour l’admission de patients en réanimation durant la pandémie de COVID-19. (Si vous ne devez en lire qu’un, lisez le premier qui est celui dont je parle dans la vidéo et qui me semble à la fois le plus clair et le plus important.)

« Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19 » du New England Journal of Medecine, publié le 23 mars.

« Décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à Covid-19 », publié sur le site de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation le 19 mars.

« Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments, in Exceptional, Resource-Limited Circumstances », Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care (SIAARTI), publié le 16 mars 2020.

 

 

Un article intitulé « Ethicists agree on who gets treated first when hospitals are overwhelmed by coronavirus » qui aborde le même sujet en envisageant aussi les autres angles éthiques que le conséquentialisme (et qui n’en aboutit pas moins à la même conclusion).

Ma playlist sur la philosophie morale.

 

 

Une réflexion au sujet de « Éthique médicale au temps du COVID-19 »

  1. Bonjour, et encore merci pour votre travail.

    Le point de vue moral développé est particulièrement adapté pour les cas de catastrophe ou d’attentat ; mais est plus discutable sur un épisode dont les cas apparaissent au fil du temps comme c’est le cas pour une pandémie.

    Premier point : définir ce qu’on appelle un « cas grave ». En prenant volontairement une définition très hypocondriaque, pourquoi ne pas considérer tous les « cas » comme des « cas graves » ?
    On sait bien que plus tôt on prend en compte le patient plus le taux de rémission est élevé. Ne serait-ce qu’avec l’apport des rémissions « spontanées », c’est à dire les cas qui auraient probablement guéris sans soin.
    A l’opposé, il faut aussi définir le « cas incurable ».
    Et déjà fixer la limite entre « cas » et « cas grave » c’est prendre le risque de ne pas apporter de soins, potentiellement salvateurs, par faute de jugement.
    Ces définitions soulèvent, à mon sens, un problème moral.
    Problème qui a trouvé une réponse opérationnelle dans le corps médical : les métriques à retenir font partie du « consensus médical ».
    Et c’est une bonne chose que de dédouaner un tant soit peu les médecins de cette question.

    Revenons à la problématique de la cinétique.
    Mettons en place les éléments d’une expérience de pensée :
    Admettons que le nombre de « cas grave » suive une courbe dont la première partie représente une augmentation des « cas graves », un « pic », puis une diminution.
    Sans faire de math poussés, on imagine bien qu’avec un telle description on obtienne une infinité de courbes possibles.
    De cette courbe je ne m’intéresse qu’à 2 aspects : la « hauteur » du pic, la « durée totale » de l’épisode.
    Ce à quoi il faut ajouter la « capacité » ou encore le nombre de lits.
    Graphiquement on a une gaussienne et une droite parallèle à l’axe des x.
    Encore une fois, il existe une infinité de tracés possibles.
    Pour caractériser le problème moral il faut que le pic soit plus fort que la capacité ; dans le cas inverse il n’y a pas de crise.
    Force est de constater qu’un certain nombre de paramètres viennent agir sur les courbes : Les consignes sanitaires, le nombre de lits, le nombre de médecins valides, …
    Or le dénominateur communs de ces paramètres est : la durée.
    D’une certaine façon, on peut considérer qu’ils sont corrélés à l’aspect « durée totale » de la gaussienne.
    Autant affirmer tout de suite que prédire la forme des courbes relève de l’acte de foi.
    Maintenant que les aspects cinétiques sont en place reprenons la consigne : « un patient qui a une plus forte probabilité de guérison doit prendre la place d’un patient pourtant déjà en soin. »
    J’écarte de ce post l’évaluation de la « probabilité de guérison » (différente mais somme toute assez proche de l’évaluation des « cas graves ») et passe sous silence la gestion des ex aequo et le seuil à partir du quel un nouvel entrant devient prioritaire.
    Par contre j’ajoute une information importante : le « délais de traitement » ; Délais incompressible de soins qui, à défaut d’être totalement respecté, assure une fin fatale.
    Et maintenant, on y va :
    Admission d’un patient A1 avec une espérance de 10% – capacité Ok
    Admission d’un patient A2 avec une espérance de 20% à mi-temps du délais de traitement du patient A1 – Capacité KO => on sort A1 au profit de A2.
    Admission d’un patient A3 avec une espérance de 30% à mi -temps du délais de traitement du patient A2 – Capacité KO => on sort A2 au profit de A3
    Admission d’un patient A4 avec une espérance de 40% à mi temps du délais de traitement du patient A3 – Capacité KO => on sort A3 au profit de A4

    Changement de définition du seuil d’acceptation : 60% car le pic n’est pas atteint et on a déjà atteint 4 fois la capacité (Cf : problème moral de la définition de cas, cas grave, cas incurable)

    Admission d’un patient A5 avec une espérance de 70% à mi temps du délais de traitement du patient A4 – Capacité KO => on sort A4 au profit de A5
    fin de l’expérience de pensée

    Si la règle est simple, on voit bien qu’on n’a pris complètement en soin qu’un seul patient dont le taux de survie à la fin du soin est à 70%.
    L’optimal eut été de conserver A1, A3 et A5 en soin.
    Mais pour ça il eut fallut connaitre la pente du nombre de cas (ici accélération constante)

    Et encore c’est oublier que la phase descendante est toute aussi fatale que la phase montante.
    Cela rajoute le fait qu’on a soigné A1 et A3 alors que probablement pas A7 et A9 (patients ayant symétriquement les mêmes espérances tout en conservant la même cinétique) du fait du nécessaire retard dans la redéfinition du « cas incurable ».

    Oui , le corps médical doit faire face à des problèmes moraux beaucoup subtils qu’on ne le pense à première vue.
    Le serment d’Hippocrate est décidément retord.

    D’une certaine façon on rejoint la vision que renvoi une meute de loup : on mesure l’état sanitaire de la meute au nombre de membre et à la vitalité du loup oméga.
    Rien de neuf sous le soleil, mais son éclairage est parfois cru.

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