Éthique médicale au temps du COVID-19

Quelques textes formulant des recommandations pour l’admission de patients en réanimation durant la pandémie de COVID-19. (Si vous ne devez en lire qu’un, lisez le premier qui est celui dont je parle dans la vidéo et qui me semble à la fois le plus clair et le plus important.)

« Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19 » du New England Journal of Medecine, publié le 23 mars.

« Décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à Covid-19 », publié sur le site de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation le 19 mars.

« Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments, in Exceptional, Resource-Limited Circumstances », Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care (SIAARTI), publié le 16 mars 2020.

 

 

Un article intitulé « Ethicists agree on who gets treated first when hospitals are overwhelmed by coronavirus » qui aborde le même sujet en envisageant aussi les autres angles éthiques que le conséquentialisme (et qui n’en aboutit pas moins à la même conclusion).

Ma playlist sur la philosophie morale.

 

 

2 réflexions au sujet de « Éthique médicale au temps du COVID-19 »

  1. Bonjour, et encore merci pour votre travail.

    Le point de vue moral développé est particulièrement adapté pour les cas de catastrophe ou d’attentat ; mais est plus discutable sur un épisode dont les cas apparaissent au fil du temps comme c’est le cas pour une pandémie.

    Premier point : définir ce qu’on appelle un « cas grave ». En prenant volontairement une définition très hypocondriaque, pourquoi ne pas considérer tous les « cas » comme des « cas graves » ?
    On sait bien que plus tôt on prend en compte le patient plus le taux de rémission est élevé. Ne serait-ce qu’avec l’apport des rémissions « spontanées », c’est à dire les cas qui auraient probablement guéris sans soin.
    A l’opposé, il faut aussi définir le « cas incurable ».
    Et déjà fixer la limite entre « cas » et « cas grave » c’est prendre le risque de ne pas apporter de soins, potentiellement salvateurs, par faute de jugement.
    Ces définitions soulèvent, à mon sens, un problème moral.
    Problème qui a trouvé une réponse opérationnelle dans le corps médical : les métriques à retenir font partie du « consensus médical ».
    Et c’est une bonne chose que de dédouaner un tant soit peu les médecins de cette question.

    Revenons à la problématique de la cinétique.
    Mettons en place les éléments d’une expérience de pensée :
    Admettons que le nombre de « cas grave » suive une courbe dont la première partie représente une augmentation des « cas graves », un « pic », puis une diminution.
    Sans faire de math poussés, on imagine bien qu’avec un telle description on obtienne une infinité de courbes possibles.
    De cette courbe je ne m’intéresse qu’à 2 aspects : la « hauteur » du pic, la « durée totale » de l’épisode.
    Ce à quoi il faut ajouter la « capacité » ou encore le nombre de lits.
    Graphiquement on a une gaussienne et une droite parallèle à l’axe des x.
    Encore une fois, il existe une infinité de tracés possibles.
    Pour caractériser le problème moral il faut que le pic soit plus fort que la capacité ; dans le cas inverse il n’y a pas de crise.
    Force est de constater qu’un certain nombre de paramètres viennent agir sur les courbes : Les consignes sanitaires, le nombre de lits, le nombre de médecins valides, …
    Or le dénominateur communs de ces paramètres est : la durée.
    D’une certaine façon, on peut considérer qu’ils sont corrélés à l’aspect « durée totale » de la gaussienne.
    Autant affirmer tout de suite que prédire la forme des courbes relève de l’acte de foi.
    Maintenant que les aspects cinétiques sont en place reprenons la consigne : « un patient qui a une plus forte probabilité de guérison doit prendre la place d’un patient pourtant déjà en soin. »
    J’écarte de ce post l’évaluation de la « probabilité de guérison » (différente mais somme toute assez proche de l’évaluation des « cas graves ») et passe sous silence la gestion des ex aequo et le seuil à partir du quel un nouvel entrant devient prioritaire.
    Par contre j’ajoute une information importante : le « délais de traitement » ; Délais incompressible de soins qui, à défaut d’être totalement respecté, assure une fin fatale.
    Et maintenant, on y va :
    Admission d’un patient A1 avec une espérance de 10% – capacité Ok
    Admission d’un patient A2 avec une espérance de 20% à mi-temps du délais de traitement du patient A1 – Capacité KO => on sort A1 au profit de A2.
    Admission d’un patient A3 avec une espérance de 30% à mi -temps du délais de traitement du patient A2 – Capacité KO => on sort A2 au profit de A3
    Admission d’un patient A4 avec une espérance de 40% à mi temps du délais de traitement du patient A3 – Capacité KO => on sort A3 au profit de A4

    Changement de définition du seuil d’acceptation : 60% car le pic n’est pas atteint et on a déjà atteint 4 fois la capacité (Cf : problème moral de la définition de cas, cas grave, cas incurable)

    Admission d’un patient A5 avec une espérance de 70% à mi temps du délais de traitement du patient A4 – Capacité KO => on sort A4 au profit de A5
    fin de l’expérience de pensée

    Si la règle est simple, on voit bien qu’on n’a pris complètement en soin qu’un seul patient dont le taux de survie à la fin du soin est à 70%.
    L’optimal eut été de conserver A1, A3 et A5 en soin.
    Mais pour ça il eut fallut connaitre la pente du nombre de cas (ici accélération constante)

    Et encore c’est oublier que la phase descendante est toute aussi fatale que la phase montante.
    Cela rajoute le fait qu’on a soigné A1 et A3 alors que probablement pas A7 et A9 (patients ayant symétriquement les mêmes espérances tout en conservant la même cinétique) du fait du nécessaire retard dans la redéfinition du « cas incurable ».

    Oui , le corps médical doit faire face à des problèmes moraux beaucoup subtils qu’on ne le pense à première vue.
    Le serment d’Hippocrate est décidément retord.

    D’une certaine façon on rejoint la vision que renvoi une meute de loup : on mesure l’état sanitaire de la meute au nombre de membre et à la vitalité du loup oméga.
    Rien de neuf sous le soleil, mais son éclairage est parfois cru.

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  2. Bonjour,

    Tout d’abord, je vous remercie de votre travail, très précieux et intellectuellement stimulant.
    Merci infiniment pour tout. Je ne détaille ce point que brièvement mais pourrais détailler ici pendant des pages tout l’apport formidable de vos vidéos pour moi. Je regrette de ne me concentrer que sur l’objection alors que je pourrais écrire un texte 125 fois plus long pour développer tout ce que chacune de vos vidéos m’ont apporté depuis le début de votre chaîne. Je le mentionne donc rapidement ici pour insister vraiment sur tout le bonheur intellectuel que m’apportent vos formidables vidéos et, sans transition, je saute donc une ligne.

    CECI EST UN SAUT DE LIGNE. VOILÀ.

    Pour aller directement à ma remarque principale sur cette vidéo, fort instructive et intéressante, je trouve votre réfutation du caractère « validiste » ou « âgiste » très peu satisfaisante.

    Il me semble que la faiblesse de la réfutation réside principalement dans le choix d’une échelle temporelle très limitée et dans l’occultation du contexte, social, politique et économique, qui amène à se poser les questions dans ces termes.

    Je crois que constater le « validisme » de notre société ou le caractère « validiste » de la prise en charge des malades aujourd’hui ne revient pas nécessairement à dire qu’il serait moral de s’occuper de tout le monde n’importe comment sans réfléchir aux conséquences en termes de nombre de vies sauvées. Bon, il y a certes des gens qui soutiennent cela mais sans aller jusqu’à suggérer que cette thèse est un homme de paille, il me semble qu’il s’agit quand même dans ce cas de la position anti-validiste la plus fragile, celle qui se rapproche le plus d’une pure position de principe abstraite, une de ces positions qu’il est, en somme, assez facile de qualifier de « contresens total » en suggérant qu’elle a les mains pures parce qu’elle n’a pas de mains.

    Il me semble que dénoncer le caractère validiste du traitement médical de la crise actuelle consiste prioritairement et principalement dans le fait de questionner les prises de décisions politiques qui amènent à ce genre de dilemmes. Autrement dit, pour le dire vite, les politiques publiques mises en place ayant des effets désastreux sur le système de santé, les coupes budgétaires affectant les possibilités d’action des personnels soignants dans la mesure où ils sont moins nombreux et possèdent moins de matériel, en bref, le sens des priorités politiques du moment allant plutôt dans la direction consistant à traiter la fonction publique (notamment hospitalière) comme une vache à lait à traire pour faire des économies plutôt que comme un service public à sacraliser et où il faudrait injecter le maximum de moyens, ALORS cela aboutit à des contextes où les possibilités d’action et de décision auront toujours pour conséquence de sacrifier les personnes les plus vulnérables, faibles, qui ont moins de chances objectives de s’en sortir par rapport aux autres et qui nécessiteraient bien plus d’investissements et de moyens – en somme, les personnes âgées et handicapées.

    Autrement dit encore, et pour synthétiser, ce qui est validiste, ce n’est pas spécifiquement la décision finale du dernier maillon du dernier bout de la chaîne, qui, évidemment, est rationnelle et moralement justifiable d’un point de vue conséquentialiste et à laquelle il est très difficile de ne pas souscrire quand on y est confronté. Ce qui est validiste, c’est la façon dont les choix politiques et budgétaires s’effectuent, en ce qu’ils engendrent des situations comme celles-ci où ce sont les mêmes qui perdront au final.

    Pour faire un parallèle grossier (et en faisant certes abstraction de la distinction possible entre « tuer » et « laisser mourir », c’est évidemment caricatural, c’est juste pour rendre l’exemple frappant), c’est un peu comme si on disait que dans les Hunger Games, il est absurde de dénoncer la violence ou la barbarie meurtrière et que c’est un contresens total de parler d’un problème de pacifisme parce qu’en réalité, si Katniss choisit d’assassiner le farouche guerrier Bidule, c’est parce que Bidule vient du Capitole qui est le district qui entraîne de façon féroce ses combattants, qu’il est donc une machine à tuer, qu’il fera encore plus de victimes si on ne l’arrête pas, et qu’en fait, elle le tue par pacifisme. Ici, la dénonciation de la violence porte non pas sur la décision finale au bout du bout de la chaîne (évidemment qu’elle fait mieux de tuer Bidule que de le laisser en vie par pure position de principe) mais sur les raisons plus globales ayant amené à se poser les questions en ces termes, sur les choix antérieurs au niveau politique qui amènent la société de cette dystopie à être organisée de cette manière, sur le contexte politique des Hunger Games en général, sur le contexte social et les choix politiques et économiques de cette société dont les conséquences seront donc, qu’à la fin, l’individu Katniss sera confrontée dans ce genre de dilemmes dont on aimerait qu’il ne se pose pas et sera fatalement amenée à prendre cette décision et à chercher qui tuer en priorité pour sauver le plus de monde.

    Pour prendre un autre parallèle, toujours aussi grossier mais peut-être un peu plus adapté à l’idée que je souhaite rendre sensible ici, imaginons que nous soyons dans les années 50, qu’on est encore très peu habitué à voir des femmes avoir de hautes responsabilités (c’est encore le cas, mais bref, peu importe), que dans les grosses boîtes, les femmes sont moins bien considérées par les clients quand elles sont chefs d’entreprise et que leur crédibilité est si remise en cause que les bénéfices de l’entreprise qui ferait ce choix sont en moyenne 40 % inférieurs. Admettons que cela a été mesuré de façon répétée et rigoureuse, le calcul est fiable et tout à fait solide. Ainsi, quand un homme est placé au poste n°1 de l’entreprise, les bénéfices sont meilleurs et l’entreprise a plus la possibilité d’embaucher des salariés (et des salariées) et de rémunérer ses équipes (et donc les femmes qu’elles contiennent). Dans cette situation, dire que c’est un « contresens total » de dénoncer le sexisme car le choix d’un homme au poste de direction a des conséquences plus positives pour l’ensemble des femmes au niveau professionnel et salarial dans cette boîte, c’est peut-être exact sur ce point précis et c’est peut-être ce qu’il est plus pertinent de faire à un instant t à ce moment là, dans cette boîte et à cette époque, mais il va de soi que c’est vraiment regarder les choses par le tout petit bout de la lorgnette. L’accusation de « sexisme » ne porterait pas ici spécifiquement sur la décision particulière de laisser M. Michu au poste de direction (alors que l’inverse reviendrait à prendre le risque de mettre un gros pourcentage des femmes de la boîte au chômage et encore plus dans la précarité), l’accusation de « sexisme » porterait évidemment sur le contexte social et politique amenant à se poser les questions en ces termes. Et lutter contre le sexisme ici, ce ne serait pas remplacer M. Michu par Mme Michu dès demain et se plaindre naïvement qu’il est scandaleux que ce ne soit pas le cas en s’enveloppant dans les draps blancs de la réprobation morale sans regarder les conséquences à court terme, lutter contre le sexisme dans cet exemple, c’est essayer de faire progresser les luttes politiques, les aides économiques aux entreprises embauchant des femmes, les représentations des gens et que-sais-je encore pour que ce genre de sacrifice n’ait, si possible, plus jamais à être effectué dans une société.

    J’ai tapé paresseusement « Covid validisme » dans mon moteur de recherche préféré et suis tombé en premier sur ce communiqué, signé notamment par le CLHEE (Collectif Lutte et Handicaps pour l’Égalité et l’Émancipation) => http://clhee.org/2020/04/10/communique-inter-collectifs-validisme-et-covid-19/
    Les deux premières phrases de leur texte sont les suivantes : « Les politiques irresponsables menées depuis des décennies vis-à-vis du système de santé ont mené aujourd’hui à une impossibilité de prendre en charge la totalité des patientes et patients du Covid 19. Les profits ont été favorisés au détriment des vies humaines, ce qui conduit dans un contexte pandémique à un triage des individus dans l’accès aux soins. » Tout de même, ça paraît quand même très clair : la dénonciation du validisme se situe à un niveau politique, et non pas, ou disons, non pas prioritairement, non pas exclusivement, au niveau de la décision ponctuelle de tel hôpital ou de tel médecin, décision qui n’en est que la conséquence logique, rationnelle et malheureuse. Alors, bien sûr, le texte cité précédemment contient aussi quelques déclarations de principe abstraites mais les remarques d’ordre politique, la dénonciation des politiques d’austérité et du capitalisme en général, la dénonciation de la recherche du profit avant la crise et les conditions que cela produit maintenant que nous y sommes, les critiques des conditions de travail des personnels soignants et du manque de matériel, tout cela sature le texte. C’est clairement l’angle principal du texte, en tout cas, c’est un angle d’attaque clairement présent et important dans ce communiqué. En somme, il me semble que l’objection du « validisme » dans cet article consiste en gros à dire la chose suivante : ce qui pose problème, c’est que les vies des personnes handicapées finissent toujours par valoir moins que les autres vies parce que les décisions politiques et la gestion des moyens économiques du pays (qui est aussi en partie affaire de choix politique) amènent à favoriser l’émergence de contextes où ces vies seront systématiquement dévalorisées en situation d’urgence : c’est là un problème d’ordre social et politique en général, qui appelle à des mesures et à des luttes bien plus générales, et dont la pertinence et la rationalité peuvent être plus solidement discutées et approfondies qu’un appel purement abstrait et moralisateur à une « impartialité aveugle dans l’accès aux soins, que ce soit par un principe de premier arrivé premier servi ou de tirage au sort », formulation qui représente la façon la plus vague et dépolitisante d’aborder le problème du « validisme » et qui est ainsi facile à balayer.

    Bref, tout ça pour dire que votre réfutation de l’argument du « validisme » et de l’ « âgisme » me paraît vraiment faible car, d’une façon qui me paraît incroyablement peu charitable, vous avez sélectionné l’échelle contextuelle, temporelle, la plus réduite (celle du temps de la décision médicale à effectuer en situation d’urgence entre le patient X et le patient Y) et vous avez choisi la variante la plus faible de cet argument pour le réfuter à peu de frais (celui de la pure position de principe anti-validiste clamant abstraitement la valeur égale de toute vie indépendamment des conséquences sur quoi que ce soit – alors que cet argument est une dénonciation politique bien plus générale).

    Bien sûr, il est hautement probable que des gens défendent l’objection du « validisme » sous cette forme purement moralisatrice et dépolitisante, ça doit effectivement exister. Mais le choix de sélectionner cette objection sous cette forme et elle seule me paraît être une facilité argumentative exagérément complaisante. Cela ne me paraît pas rendre service à votre argumentation que de présenter cette objection d’une façon aussi faible, en choisissant la variante de cette thèse la plus abstraite et en ayant beau jeu d’indiquer à l’idéalisme abstrait que cette position de principe « se traduirait concrètement par une surmortalité encore plus importante ». C’est vraiment une présentation très faible de cette objection et la réfutation, quoique rigoureusement exacte, me paraît ainsi d’une faiblesse équivalente à l’adversaire chétif qu’elle affronte.

    Si vous estimez, ce qui peut par ailleurs se défendre tout à fait légitimement, qu’il aurait été trop long de détailler de façon approfondie les différentes objections liées à la problématique du « validisme » et les possibles variantes de celles-ci, et que ce n’était pas l’objet de la vidéo, peut-être aurait-il mieux valu ne pas le mentionner du tout plutôt que de mentionner une forme aussi tronquée et purement abstraite de cette objection et de la balayer d’un revers de main en faisant comme si la réfutation avait été pleinement effectuée.

    Je vous remercie de m’avoir lu jusque là et vous souhaite une bonne journée et beaucoup de courage pour vous et votre famille durant cette période délicate.

    Bien à vous,
    Thomas

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